Salud

Guía de salud: linfedema postmastectomía

El cáncer de mama es el tumor más frecuentemente diagnosticado en la mujer. Según recientes estimaciones de la AECC (Asociación Española Contra el Cáncer) en España la tasa de incidencia es de 132 casos por cada 100.000 habitantes. La probabilidad estimada de desarrollar cáncer de mama siendo mujer es de 1 de cada 8. Este tipo de tumor suele aparecer principalmente en la franja de edad entre los 45-65 años. El número de casos y las tasas de incidencia están aumentando, sin embargo, la tasa de mortalidad desciende, debido a la detección precoz y a un mejor resultado de los tratamientos.

El linfedema postmastectomía es una complicación de la extirpación de la mama y territorios ganglionares que ocasiona hinchazón y aumento de tamaño del miembro superior correspondiente. Es la complicación más frecuente tras la cirugía, aunque esta es cada vez más conservadora gracias a la técnica del ganglio centinela.

Aunque la incidencia del linfedema ha disminuido en los últimos años hay que vigilar su aparición. Es importante la actuación del médico Rehabilitador en la detección y prevención del linfedema así como en el tratamiento una vez que se diagnostica.

Su diagnóstico suele ser clínico. El signo más precoz y frecuente del linfedema es la tumefacción indolora del brazo afecto. Comienza por la mano y muñeca para progresar luego proximalmente. Los signos de alarma a los que tiene que prestar atención la paciente son la sensación de “tirantez” en el brazo, la debilidad y disminución de la movilidad, la aparición de enrojecimiento o inflamación y el aumento de tamaño que no cede con reposo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el edema venoso. A diferencia de este, el linfedema es más duro, no deja fóvea a la presión (hundimiento del edema al comprimirlo con el dedo) y afecta más a la muñeca y mano. No mejora con el reposo y la elevación del brazo.

Se confirma mediante la medición de ambas extremidades cada 5 o 10 centímetros, siguiendo unos puntos de referencia precisos.

Según estas mediciones se considera leve si la diferencia entre ambos miembros es de 2-3 centímetros, moderado si es de 3-5 centímetros y grave en el caso de que la diferencia sea mayor de 5 centímetros.

En cuanto a su tiempo de aparición es inmediato si aparece antes de los dos meses postcirugia, precoz entre los dos y seis meses y tardío pasados los seis meses e incluso años.

La complicación más importante del linfedema es la infección o linfangitis. La más grave es su trasformación maligna o linfosarcoma que es rara.

En el momento actual es la especialidad de Rehabilitación y Medicina física la única que se muestra eficaz en el diagnostico lo más precoz posible y en el tratamiento del linfedema. Es el especialista más formado para la planificación y seguimiento del tratamiento Rehabilitador en su conjunto.

Los objetivos terapéuticos en los pacientes con linfedema son:

– Reducir el tamaño del edema

– Mantener o restablecer la función

– Evitar la aparición de fibrosis o disminuirla en caso de que aparezca – Prevenir las complicaciones y tratarlas en su caso

– Mejorar la calidad de vida de los pacientes

El tratamiento global que se realiza se trata de la terapia física compleja o
terapia descongestiva.

Es reconocida actualmente como el procedimiento estándar de tratamiento del linfedema.

Este tratamiento se realiza en dos fases; la primera es la fase descongestiva dirigida a la reducción del volumen del brazo, que consiste en el cuidado de la piel, drenaje linfático manual (DLM), vendajes multicapa y ejercicios; la segunda se inicia inmediatamente después de la primera y tiene como objetivo conservar y optimizar los resultados obtenidos en la fase anterior: cuidados de la piel, mangas de compresión de presoterapia confeccionadas a medida, ejercicios del miembro afecto y realización de drenaje linfático si fuese necesario.

– Cuidados de la piel: se llevan a cabo en la primera y segunda fase y juegan un papel primordial en el tratamiento. Las principales recomendaciones son: uso de cremas y emolientes para prevenir la sequedad, de ph neutro, que no contenga ni perfume ni alcohol; evitar traumatismos y sobreesfuerzo; extremar las precauciones en la utilización de objetos punzantes, como por ejemplo cuchillos, agujas, etc… y al manipular planchas, hornos; no utilizar ropa que apriete a nivel del pecho ni de los hombros; tener cuidado al cortarse las uñas o limárselas; no llevar pesos excesivos; no poner inyecciones ni extraer sangre del brazo afecto; mantener el brazo ligeramente elevado por las noches; evitar mordeduras y arañazos de animales; el sobrepeso; no exponerse al calor excesivo y evitar los ejercicios vigorosos y repetitivos (se puede realizar deporte moderado).

– Drenaje linfático manual (DLM): es una técnica específica de masaje que implica la superficie de la piel utilizada para movilizar el edema de las zonas más distales a las más proximales de la extremidad o de la zona afectada a otras con linfáticos sanos. Se lleva a cabo un masaje con una suave aplicación de presión (menos de 40 mmHg), orientada en base a la dirección de drenaje de los vasos linfáticos cuyo objetivo es estimular la salida de linfa y líquidos intersticiales de la zona afectada. El drenaje se realiza de proximal a distal. Los movimientos son lentos, indoloros, rítmicos y monótonos y las repeticiones dependen del estado del tejido y del cuadro de la enfermedad. Cada sesión dura entre 40–60min, realizándose diariamente o al menos 3 veces por semana, durante 3 semanas o más.

Es importante que esta técnica se lleve a cabo por fisioterapeutas entrenados en ella.

El DLM genera un efecto beneficioso en cuanto a la reducción del volumen cuando se combina con medidas de compresión (vendaje, manguitos, presoterapia) o cuando se combina con las medidas de compresión y ejercicios.

– Vendajes multicapa: el vendaje multicapa tiene como objetivo principal mantener el efecto descongestivo obtenido durante la sesión de DLM y constituye uno de los elementos clave en la fase de reducción del linfedema.

Se realizan con más de una capa, que producen altas presiones de trabajo y bajas de reposo, creando picos de presión con efecto masaje y estimulante del flujo linfático. Se deben de utilizar el mayor número de horas posibles, colocándose tras el tratamiento de DLM y se recomienda retirarlo dos horas antes de realizar la siguiente sesión de dicha terapia. Si al día siguiente no se realiza tratamiento de drenaje, el paciente debe aplicarse los cuidados de la piel y después realizarse un autovendaje. Existe la posibilidad de quitárselo durante las horas de sueño.

– Manguito de presoterapia: las prendas de compresión deben ser indicados cuando se minimiza y estabiliza el volumen del linfedema. El tipo de manga, nivel de presión etc..lo indica el médico Rehabilitador de forma muy individualizada y se recomienda su uso la mayor parte del día.

– Cinesiterapia: los ejercicios activos forman parte del programa de prevención del linfedema y son un complemento habitual del tratamiento de esta patología, representando una parte indispensable de la denominada Terapia física compleja. No solo se realizan ejercicios de extremidades superiores sino también cervicales y respiratorios.

Otros tratamientos a realizar tras la terapia descongestiva son:

– Presoterapia: la presoterapia (compresión neumática intermitente) es una técnica indicada en primeros estadios, normalmente tras el DLM y nunca puede sustituir a las prendas de compresión. También puede ser útil cuando hay un componente venoso añadido (flebolinfedema).

– Hidroterapia: el movimiento en el agua es una parte esencial en el tratamiento del linfedema pos sus propiedades físicas a una temperatura optima de 28ºC. Al estar ante una patología crónica, el manejo de los pacientes con linfedema es algo que debe ser considerado a largo plazo y de forma multidisciplinar. El principal tratamiento es la terapia descongestiva compleja que incluye la educación y adiestramiento del paciente implicándole en su tratamiento. Es necesario que existan unidades de linfología donde Médicos rehabilitadores, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionales y psicólogos se involucren con el objetivo de obtener un diagnóstico y tratamiento precoces así como un seguimiento a largo plazo del paciente con el objeto de evitar complicaciones y ayudar al paciente a convivir con su patología.

Dra. Gómez Opic
Médico Rehabilitador
REHAMEDI

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